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前几周刚刚跟大家唠叨完人工甜味剂（也就是大家常说的代糖）会让一部分人血糖升高的坏消息，没过几天又看到了它们给健康拖后腿的新证据。本着科普的初衷，赶紧来跟喜爱无糖饮料和零卡糖食品的小伙伴们汇报一下。说起来，我也曾是无糖可乐的fans…
前几周刚刚跟大家唠叨完人工甜味剂（也就是大家常说的代糖）会让一部分人血糖升高的坏消息，没过几天又看到了它们给健康拖后腿的新证据。本着科普的初衷，赶紧来跟喜爱无糖饮料和零卡糖食品的小伙伴们汇报一下。说起来，我也曾是无糖可乐的fans……只是后来为了牙好睡眠好把这类“小甜水”戒了 ~
本月7号的国际知名医学期刊British Medical Journal，发表了来自法国巴黎大学流行病学和统计研究中心Charlotte Debras团队的一篇大规模前瞻性队列研究。研究结果表明：摄入人工甜味剂会增加心血管疾病和脑血管疾病的发生风险。
研究涉及的人工甜味剂包括了：阿斯巴甜、乙酰磺胺钾（即安赛蜜）、三氯蔗糖、环磺酸盐（比如甜蜜素）、糖精、索马甜（俗称甜蛋白）、新橙皮苷二氢查尔酮、二氢查耳酮、甜菊醇糖苷和阿斯巴甜-乙酰磺酸钾盐。我知道这些长得奇奇怪怪的名字会让你们一脸懵，没关系，我也不怎么认识它们。
研究使用的数据基于2009年在法国启动的前瞻性NutriNet-Santé电子队列，这个队列旨在调查评估膳食营养与健康之间的相关性，参与者都是年龄≥18岁的法国成年人。这一次的研究对象共103?388人（平均年龄42.2±14.4岁，79.8%为女性），平均随访时间长达9年。
研究方法蛮繁复的，就不详细搬砖了。涉及了各种详细的个人数据，包括但不限于每隔一段时间需要详细填写的24小时饮食记录、健康情况（个人史、家庭史、用药情况等等）、人体测量数据、生活方式和社会史（出生日期、性别、教育水平、职业、吸烟饮酒情况、子女情况等等）、体力活动、定期的各种化验检查结果（比如放射报告、心电图等）等等。而饮食评估、运动情况、代谢状况等，都有专业的评估量表，由不同专业的专业人士完成。期间发生的死亡情况和疾病代码等，也都有详细的追踪记录。
我们看看研究结果吧：
- 共有37.1%的参与者食用人工甜味剂，他们的平均摄入量为42.46毫克/天，相当于100毫升0卡糖苏打水的量；
- 在食用人工甜味剂的参与者中，用量最大的平均为77.62毫克/天，最低的平均7.46毫克/天；
- 与从不食用人工甜味剂的参与者相比，食用最多的参与者具备以下共同点：往往更年轻，BMI更高，更有可能吸烟，更不爱运动，会通过饮食减肥；他们的膳食总能量摄入更低，酒精、脂肪（主要是饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸）、膳食纤维、碳水化合物、水果蔬菜的摄入量都更低；而钠盐、红肉及加工肉制品、奶制品、无糖0卡饮料的摄入量更大；
- 在诸多人工甜味剂中，使用量排名前三的依次是：阿斯巴甜、乙酰磺胺钾（以下统称安赛蜜）、三氯蔗糖。分别占据了所有代糖总量的58%、29%、10%；
- 在所有使用人工甜味剂的食品中，来自无糖饮料的人工甜味剂占了总量的53%，其次是小包的餐桌甜味剂（30%），以及调味奶制品如奶酪、酸奶等（8%）；
- 人工甜味剂的总摄入量与心血管疾病发生风险增加相关；
- 人工甜味剂的总摄入量与脑血管疾病发生风险增加的相关性更密切；
- 具体到排名前三的甜味剂，阿斯巴甜（无糖可乐里用的就是阿斯巴甜）与脑血管事件风险增加相关；安赛蜜和三氯蔗糖与冠心病风险增加相关。
虽说食用人工甜味剂与不用相比，相关的心血管/脑血管事件的绝对发病人数并没有高得吓人（平均每10万人里的发病人数相差几十人）。但从医学统计学角度，确实是有显著意义的。
面对这样的“显著意义”，我们到底还能不能继续享用使用人工甜味剂来代替添加糖的小甜水呢？
首先，与上次提到的人工甜味剂会升高血糖不同。这次的研究，不是随机对照试验，而是前瞻性队列研究，属于观察性研究。作为观察性研究，在数据收集方面容易存在不准确性，也就是数据质控相对弱。因此，研究结论并不能得出确切的因果关系，只能提示“具有相关性”。
再者，大家在看前面的结果部分的时候，应该发现了一个问题：使用人工甜味剂最多的人群，本身都是偏胖、超加工食品吃的较多、饮食结构和生活方式都不够健康的人。虽然研究团队已经非常严谨地排除了这些可能影响因素对结论的干扰，但我们需要明白，还是那句话：不能得出确定的因果关系。
此外，该研究的人群是法国人，女性为主，跟我们的人种及饮食结构是存在差异性的。而且法国人的糖摄入量和代糖摄入量本身就不高，他们心血管疾病的发生率也远低于我们。因此，这个研究的结果，也只能供我们参考。至于中国人群中人工甜味剂的使用及其对心脑血管疾病的不良影响，我们还得期待中国团队的研究。鉴于心血管疾病导致的死亡率年年是中国人死亡率的第一名，还真的是蛮期待将添加糖与人工甜味剂的影响一起拿出来汇总对比一下的。
如此一分析，你是不是觉得这个研究并没有太大意义？
非也！不仅有意义，且意义重大！
其实，这些研究结果的意义，主要是为欧洲食品安全局、世界卫生组织和全球其他卫生机构重新评估人造甜味剂的安全性提供关键参考。
鉴于添加糖已经给全世界带来了沉重的经济及生命质量负担，全球【减糖】浪潮的掀起，带火了人工甜味剂市场。目前，人工甜味剂占据了全球72亿美元（59亿英镑；7000亿欧元）的“甜味”市场，预计到2028年，增长率将达到97亿美元。无数品牌旗下的产品，都含有这类食品添加剂。且超加工食品中如零糖甜饮料、低糖零食、低卡即食餐或乳制品中的用量尤其大。据统计，全球共有超过23000种食品饮料中含有人工甜味剂。同时，越来越多的消费者，会选择购买人工甜味剂替代添加糖作为家用甜味剂。
虽然欧洲食品安全局（EFSA）、美国食品药品监督管理局（FDA）、食品添加剂联合专家委员会曾确定了每种人工甜味剂的可接受每日摄入量，但伴随着临床研究的进展，已经有越来越多关于人工甜味剂的负面消息和质疑。因此，人工甜味剂依旧存在争议性，也正在接受包括EFSA和WHO在内的一些权威组织的重新评估。
具体到我们自己，应该从这些研究结论中掌握什么信息？到底应该果断放弃零糖小甜水，还是可以继续享用？
我个人觉得，从这些层出不穷的探讨人工甜味剂对健康的负面影响的研究中，我们至少应该明白2件事：
- 吃糖太多有害健康，不等于使用人工甜味剂替代添加糖就100%安全。换句话说，人工甜味剂不是糖的零风险替代物，也不意味着是改善或促进健康的选择。
- 脱离剂量谈毒性，绝对是耍流氓。无论添加糖还是人工甜味剂，我们都是可以少量接触的。所谓的风险，都与大量进食有关。因此，并不需要在自己的生活中全面封杀添加糖或甜味剂，只要管理好我们的大脑对甜蜜的渴求，不让我们因为太贪恋甜感而过量进食就行。
在此基础上，我们可以通过越来越多的研究，知道哪几种人工甜味剂被反复点名、风险更高。并根据这些结论酌情减少使用量，将自己身上的风险值降低（比如总被点名的阿斯巴甜——无糖可乐里的主要甜味剂）。
而，如果你的饮食结构和生活方式已经很健康，压根就不是各种高风险疾病的高危人群，你偶尔喝点儿含糖饮料或甜味剂饮料，其实是可以的，并不至于给你挖下什么大坑。
对于有糖尿病的朋友们，偶尔使用人工甜味剂食品替代添加糖，也是可以的。但不建议多用，毕竟有的甜味剂也会升高血糖，以及通过干扰肠道微生物来造成糖代谢的异常。
最后，爱心提示：
就添加糖与人工甜味剂对心血管健康的影响孰轻孰重，2020年的一篇研究（用的也是这个法国队列）给过我们一些警示，大家可以复习一下：喝甜味剂/代糖饮料更健康？答案可能让你很伤心。重提这篇的目的，不是为了制造焦虑，而是想提醒大家：虽说脱离剂量谈毒性等于耍流氓，但你也要对合理的剂量有个清晰的认知才行～
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参考文献：
- Charlotte Debras, Laury Sellem, et al., Artificial sweeteners and risk of cardiovascular diseases: results from the prospective NutriNet-Santé cohort. BMJ 2022;378:e071204.
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